Ficha de inscripción

Nombre y apellidos tal y como aparece en su DNI (obligatorio)

Es importante que el nombre y apellidos sean los que aparecen en el DNI por obligaciones en la facturación.

DNI (obligatorio)

Fecha de nacimiento (obligatorio)

E-mail (obligatorio)

Teléfono (obligatorio)

Dirección

¿Has practicado yoga anteriormente?

En caso de que tu respuesta sea sí, por favor, coméntame algunos detalles como el estilo de yoga, el tiempo que lo has practicado, etcétera.

¿Cuáles son las razones personales que te hicieron interesarte por la práctica de yoga?

Marca el motivo o motivos, y si lo crees conveniente, escribe tu razonamiento a continuación (no es obligatorio).
RelajaciónFlexibilidadMeditaciónAliviar el estrésAlivio de doloresPaz interiorEjercicio físicoFilosofíaCrecimiento personalOtros (especifica cuáles)

¿Haces otras actividades físicas de forma regular?

En caso de que tu respuesta sea sí, por favor, coméntame algunos detalles.
SiNo

Tu salud

La siguiente información es necesaria para tu seguridad. El yoga puede ser practicado con seguridad por todos, pero no todas las personas necesitan las mismas prácticas de yoga.
Marca la casilla si corresponde en cualquiera de los siguientes casos. Estas condiciones requieren, probablemente, de modificaciones específicas en tu práctica.

Proporciona detalles tales como: condición actual, tratamiento, medicación, tipo de vida.
Dolor/rigidez/fracturas de hueso/inflamaciónDolor de espaldaVarices/edemasOsteoporosisArtritisProblemas nerviososProblemas en los hombros o en el cuelloProblemas en las rodillasProblemas en las caderasCirugía recienteEnfermedades del corazónPresión arterial baja o altaProblemas respiratoriosEpilepsiaDiabetesAnsiedadEstrésDepresiónTrastorno sensorial que afecte a los ojos u oídosTrastornos en el equilibrioTrastorno autoinmuneOtros (especifica cuáles)

¿Estás embarazada o has dado a luz en las últimas seis semanas?
¿Tienes alguna antigua lesión que te preocupe?
¿Tienes alguna otra enfermedad que no haya sido mencionada anteriormente en este cuestionario?
¿Has pasado por alguna operación en los últimos dos años?

Si alguna de estas respuestas es sí, por favor, indica los detalles a continuación.

Horario

Indica el día o días por semana y las horas a las que deseas venir a practicar.

Horario:

Lunes a las 20:00Martes a las 09:30Martes a las 18:30Martes a las 20:00Miércoles a las 20:00Jueves a las 09:30Jueves a las 18:30Jueves a las 20:00Viernes a las 19:30Viernes a las 21:00 (meditación)

Confirmo que la información proporcionada anteriormente es verdadera.
Me comprometo a consultar con mi médico si tengo algún problema o inquietud sobre mi capacidad para participar en la clase de yoga.
Me comprometo a informar a la profesora de yoga de cualquier cambio en mi condición de salud, que pueda ser pertinente, siempre antes del inicio de cada clase.
Me comprometo a seguir las indicaciones y recomendaciones de mi médico.
En cumplimiento con la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, usted como titular, tutor o responsable legal/familiar, autoriza expresamente a que los datos de carácter personal facilitados, junto con los aportados por el propio interesado como consecuencia de consultas, tratamientos, pruebas médicas o servicios que tengan lugar por cualquier medio, entren a formar parte de un fichero bajo la titularidad de Dña. Alma María González Pampín, con la finalidad de prestar los servicios y tratamientos requeridos sin perjuicio de la gestión administrativa derivada de los mismos, pudiendo ejercitar en todo momentos los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los datos en los términos previstos por la Ley, dirigiendo una carta acompañada de la fotocopia del DNI al departamentos de Protección de Datos en la siguiente dirección: Rúa Santa Tecla, 25, entresuelo E, 15570 Narón, A Coruña.

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